Anamnese Aberta Formulário de AnamneseAqui esperamos o máximo de informações reais e possíveis sobre o(a) PacienteNome da pessoa (Paciente)Data de nascimentoGênero- Selecione -HomemMulherNão binárioHistória da saúdeHistórico social e profissionalHistória da doençaHistória pessoalQuais suas preferências de seu paladar/saboresPossui alguma intolerância ao frio ou ao calor? Sim NãoFale quaisPossui alguma alergia? Sim Não Não sabeConte maisPossui alguma intolerância alimentar? Sim Parcial NãoDiga-nosFaz uso de outras substâncias psicoativas? Sim NãoQuais?Praticante de alguma filosofia ou religião? Sim NãoDescrevaComo é a qualidade do sono?Profissional responsável pela prescriçãoPrecisa de auxílio social? Não Sim, eu precisoVerificação de conteúdo Sim, confirmo minhas respostasInformaçõesInformações relevantes e consentimentoEstá registrada na ACSF? Não Sim, eu estouTipo de associação Paciente Responsável Tutor(a) PETSeu nomeEmail de contato Autorizo que a ACSF armazene as informações enviadas para que possam responder à minha consultaEnviar para a ACSF
